LASIK(レーシック)治療アテンドお申し込みフォーム

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

携帯電話などから上手く送れない場合はこちらのフォームかinfo☆tcmic.net(☆=@)までメールにてお申し込み下さい。
お申し込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認
キャンセル・ポリシー(キャンセルに関して) 読んで同意した 読んでいない
*お申し込み区分(必須):
*検査希望日 (例2003/6/11)
*手術希望日 (例2003/6/11)
*コンタクトレンズ歴年: 年   ソフト 酸素透過性ハードレンズ ハード
*眼鏡歴年:
*屈折異常:

近視 遠視 乱視 老眼 その他

*家族の眼に関する病歴: 緑内障 網膜剥離 白内障 その他
*訪タイ予定日: 希望日 確定日 未定
■パッケージを利用されない場合はご記入ください。■
利用航空会社と便名: 航空会社名: 便名:
バンコク到着予定時間:
帰国予定日: (例2003/6/30)/ 帰国便名:

お申込者の情報
*お名前(漢字): *パスポートと同じ名前でお願いします
*ふりがな(ひらがな):
*お名前(ローマ字表記):
*年齢/性別:
男性 女性
*生年月日: 例:1970-10-10 
*ご職業:
*貴方のメールアドレス :
*貴方のメールアドレス(確認) :
半角英数字であることが必要です。

*郵便番号:

*ご住所:
*連絡先電話番号(携帯がベター):
*緊急連絡先氏名:
*緊急連絡先電話番号:
*緊急連絡者の年齢/性別:
必須 男性 女性 必須
ご紹介キャンペーン(ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。)
紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名:

ご紹介者のメールアドレス:
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係:





ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。
各種オプション
ゲーム機レンタル(50バーツ/日): NINTENDO DS (THE トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き)
マルチメディア・プレヤー(100バーツ/日):

レンタルする

入院中などベッドから折り得ない場合に重宝します。
動画再生機能搭載ハードディスク に見切れないほどの映画やアニメ、ミュージックを入れてお貸しします。滞在中のホテルのテレビに接続してリモコンでコントロールできます。 接続キットもすべて揃っています。DVDをお持ちでない方でもホテルの室内で映画が楽しめます。MP3、動画、映画などが見切れないくらい入っています。

DVDプレーヤーレンタル(50バーツ/日):

レンタルする (ソニーポータブルDVDプレーヤー DVP-FX850)

自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。
【お願い:DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

変圧器200V→100V(100W 30バーツ/日):

レンタルする
リクエスト:
お願い
もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
サイト内のフォームから上手く送れない場合はこちらからお申し込み下さい。


無断使用禁止
opyright(c) 2002-2017 Thai Cosmetic&Medical Information Center . All rights reserved.
 powers by J Web Creation Co., Ltd