仮予約お申し込みフォーム

【仮予約お申し込みフォーム】

*は必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。

お申込み内容
* 治療を希望する医療機関名：	弊社に一任ガモン・ホスピタルナラヴィークリニックヤンヒー病院ヨーサガン・クリニック Mekoクリニックナロン・クリニック H.H.H.（植毛センター）弊社に一任その他 *その他の場合はその他を選んでから下欄にその内容をご記入下さい。
* 申し込み区分：	治療パッケージ申し込み（術後サポート付き）治療予約代行（術後サポートなし）治療予約+通訳（2時間以内） -術後サポートなし治療予約+送迎+通訳パック3時間以内 -術後サポートなし治療予約+送迎+通訳パック6時間以内 -術後サポートなし
治療を希望する内容：	キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。 *その他の場合はその他を選んでから下にご記入下さい。
予約日の2日前が渡航日となるケースもあり得ますので、その点を考慮して予約日をお決め下さい。
* 治療第一希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年会など）
* 治療第二希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年会など）
* 治療第三希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年会など）

お申込者の情報

* お名前（漢字）：

*必ずパスポートと同じ名前でお願いします。

* お名前（ローマ字表記）：

*必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。

* 年齢/性別：

歳	パスポートの性別男性女性

20歳未満の方は親権者の同意書や同行が必要な場合があります。

* 身長と体重：

身長体重

*貴方のメールアドレス：

ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。

*半角英数字でお願いします。

*貴方のメールアドレス（確認）：

*半角英数字でお願いします。

携帯メールアドレス：

*半角英数字でお願いします。

* 連絡先電話番号（携帯がベター）：

例：090-1234-1234

* パスポートの取得：

取得済みこれから申請申請中

* 滞在予定期間：

例) 10日間

同行者の有無：

予定なし予定あり未定

同行者のある方は下の緑の項目もご記入ください。

同行者滞在期間（予定）：

同時渡航して同時帰国同時渡航先に帰国後で渡航して同時帰国

同行者氏名：

同行者続柄：

親兄弟恋人パートナースポンサー友人その他

連絡事項：	何かご要望や連絡事項がありましたら、ここにお書き下さい。

お願い

	時間がかかることがありますが、連続してクリックしないでください。ゆっくり確実に1回だけ押して下さい。
	もし３日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。