LASIK治療パッケージ申し込みフォーム

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*は必須項目です。必ずご記入下さい。

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お申し込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認：
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）： 読んで同意した 読んでいない
*お申し込み区分（必須）：
*検査希望日： （例2003/6/11）
*手術希望日： （例2003/6/11）
*コンタクトレンズ歴年： 年 　 ソフト 酸素透過性ハードレンズ ハード
*眼鏡歴年： 年
*屈折異常：

近視 遠視 乱視 老眼 その他

*家族の眼に関する病歴： 緑内障 網膜剥離 白内障 その他
*訪タイ予定日： 希望日 確定日 未定
宿泊延長：
希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港
追加する治療・手術内容：
手術を希望する医療機関名：
■パッケージを利用されない場合はご記入ください。■
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（ 当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）
利用航空会社と便名： （例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
バンコク到着予定時間：
帰国予定日時：
（例2003/6/30の06：00）*未定の場合は「未定」とご記入ください。
帰国予定時間： （例 22：.30）
空港送迎（オプションの場合）：
宿泊予定先：

ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報
*お名前（漢字）： *パスポートと同じ名前でお願いします
*ふりがな（ひらがな）：
*お名前（ローマ字表記）：
*年齢/性別：
歳
男性 女性 
*生年月日： 例：1970-10-10　
*ご職業：
*貴方のメールアドレス ：
*貴方のメールアドレス（確認） ：
半角英数字であることが必要です。

*郵便番号：
*ご住所：
*連絡先電話番号（携帯がベター）：
*緊急連絡先氏名：
*緊急連絡先電話番号：
*緊急連絡者の年齢/性別：
歳 必須
男性 女性 必須
ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名：
ご紹介者のメールアドレス：
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係：





ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。
各種オプション
ゲーム機レンタル（50バーツ/日）： NINTENDO DS （THE　トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き）
マルチメディア・プレヤー（100バーツ/日）：

レンタルする

入院中などベッドから折り得ない場合に重宝します。
動画再生機能搭載ハードディスク に見切れないほどの映画やアニメ、ミュージックを入れてお貸しします。滞在中のホテルのテレビに接続してリモコンでコントロールできます。 接続キットもすべて揃っています。ＤＶＤをお持ちでない方でもホテルの室内で映画が楽しめます。MP3、動画、映画などが見切れないくらい入っています。
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日）：

レンタルする （ソニーポータブルDVDプレーヤー DVP-FX850)

自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。
【お願い：DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：

 レンタルする
リクエスト：
お願い
もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
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