歯科治療パッケージお申し込みフォーム】タイランド美容＆医療情報センター

歯科治療パッケージお申し込みフォーム

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

携帯電話などから上手く送れない場合はこちらのフォームかinfo☆tcmic.net（☆=@）までメールにてお申し込み下さい。

申込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認：	読んで同意した読んでいない
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）：	読んで同意した読んでいない
* お申し込み区分（必須）：	キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。 *その他の場合は「その他」を選んでから下にその内容をご記入下さい。
* 治療・手術内容：	キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。 *その他の場合はその他を選んでから下にご記入下さい。
* 手術を希望する医療機関名：	*その他の場合はその他を選んでから下に記入して下さい。
* 治療第一希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年会など）
* 治療第二希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年会など）
* 訪タイ予定日：	手術日前日希望日確定日未定
希望出発空港名：	成田空港羽田空港(追加費用5,000円) 関西空港中部空港福岡空港新千歳空港仙台空港那覇空港新潟空港新潟空港その他
■航空券付パッケージを利用されない場合はご記入ください。■
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）
利用航空会社と便名：	（例：ユナイテッド航空の場合はUA123など）
バンコク到着予定時間：	（例 22：.30）
帰国予定日時：	（例2003/6/30）*未定の場合は「未定」とご記入ください。
帰国予定時間：	（例 22：.30）
空港送迎（オプションの場合）：	希望する（迎え片道）希望する（帰り片道）希望する（往復）
宿泊予定先：	ホテルその他
ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報

*お名前（漢字）：

*パスポートと同じ名前でお願いします

*ふりがな（ひらがな）：

*お名前（ローマ字表記）：

*年齢/性別：

歳

男性女性

*生年月日：

例：1970-10-10　

*ご職業：

*貴方のメールアドレス：

*貴方のメールアドレス（確認）：

半角英数字であることが必要です。

*郵便番号：

*ご住所：

（必ず記入してください。未記入の場合は受付できません）

*連絡先電話番号（携帯がベター）：

*緊急連絡先氏名：

例：090-1234-1234

*緊急連絡先電話番号：

必須貴方との関係

*緊急連絡者の年齢/性別：

歳必須

男性女性必須

ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名：

ご紹介者のメールアドレス：

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紹介者との関係：

友人
知人
親戚
その他

ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。

各種オプション
宿泊先の手配：	依頼しない（自分でする）依頼したい　　*一泊当りの宿泊費予算：円 (具体的な金額）
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お願い

	もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
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