植毛パッケージお申し込みフォーム

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

携帯電話などから上手く送れない場合はこちらのフォームかinfo☆tcmic.net（☆=@）までメールにてお申し込み下さい。

申込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認：	読んで同意した読んでいない
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）：	読んで同意した読んでいない
植毛パッケージのご利用回数：	初めて利用する 2回目 3回以上
オールインワン・パッケージ以外はアフターフォロー(術後サポート)はありませんので、予めご理解いただきお申し込みください。
*お申し込み区分（必須）	■オールインワン・パッケージ（往復航空券+植毛費用+空港送迎+宿泊二泊+通訳+携帯電話レンタル）ヒゲ植毛は部位などやデザインによって植毛数が変動します。頭髪植毛パッケージ2回目以降は3％割引致します｡ ■宿泊付きパッケージ（空港送迎+宿泊二泊+通訳+携帯電話レンタル） ■宿泊無しパッケージ（ホテル-クリニック送迎+通訳+携帯電話レンタル）オールインワン・パッケージ以外のお申し込みの場合は下欄にあるフライトスケジュールを必ず記入してください。
*植毛部位：	*複数選択できます。（コントロールキーを押しながら選択して下さい。）
*第一植毛希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年内など）
*第二植毛希望日：	（例2003/6/11、10月中旬、年内など）
* 訪タイ予定日：	手術日前日希望日確定日未定
滞在延長：	しないする観光希望などの場合
* 希望出発空港名：	成田空港羽田空港(追加費用5,000円) 関西空港中部空港福岡空港新千歳空港仙台空港那覇空港新潟空港新潟空港その他
■ご自分で航空券を手配される方はご記入ください。■
当社のオールインワン・パッケージをご利用に場合は未記入で結構です。
ご自身で航空券を手配する理由をお聞かせ下さい。
利用航空会社と便名：	航空会社名：便名：
バンコク到着予定時間：	（例 22：.30）
帰国予定日：	（例2003/6/30）/ 帰国便名：
空港送迎が含まれるパッケージの場合で到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円を頂戴いたします。

お申込者の情報

*お名前（漢字）：

*パスポートと同じ名前でお願いします

*ふりがな（ひらがな）：

*お名前（ローマ字表記）：

*年齢/性別：

歳

男性女性

*生年月日：

例：1970-10-10　

ご職業：

*貴方のメールアドレス：

*貴方のメールアドレス（確認）：

半角英数字であることが必要です。

*郵便番号：

*ご住所：

（必ず記入してください。未記入の場合は受付できません）

*連絡先電話番号（携帯がベター）：

*緊急連絡先氏名：

例：090-1234-1234

*緊急連絡先電話番号：

必須貴方との関係

*緊急連絡者の年齢/性別：

歳必須

男性女性必須

ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）

ご紹介者名：

ご紹介者のメールアドレス：

未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。

紹介者との関係：

友人
知人
親戚
その他

通信欄
延泊希望：	なしあり泊　*6,000円/泊となります。
変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：	レンタルする
リクエスト：

お願い

	もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
	サイト内のフォームから上手く送れない場合はこちらからお申し込み下さい。