植毛パッケージお申し込みフォーム

→ 不妊治療・男女産み分けのお申し込みはこちらです。 →性転換のお申し込みはこちらです。
→ ヤンヒー病院のお申し込みはこちらです。 →レーシックアテンダンスのお申し込みはこちらです。
→ 美容整形一般のお申し込みはこちらです。 →レーシックパッケージのお申し込みはこちらです。
→ 植毛のお申し込みはこちらです。 → 包茎治療のお申し込みはこちらです。
→ 歯科治療のお申し込みはこちらです。 → 下見ツアーのお申し込みはこちらです。
→ 睾丸摘出のお申し込みはこちらです。 → わきが・多汗症のお申し込みはこちらです。
→ 医療通訳・付き添いサービス派遣のお申し込みはこちらです。 → サイト内のフォームから送れない場合はこちらです。

*は必須項目です。必ずご記入下さい。

サイト内のフォームから上手く送れない場合はこちらからお申し込み下さい。
申込み内容
医療仲介サービス契約内容の確認：
キャンセル・ポリシー（キャンセルに関して）： 読んで同意した 読んでいない
植毛パッケージのご利用回数： 初めて利用する 2回目 3回以上
*お申し込み区分（必須）

キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

ご自分で航空券を手配される場合は下欄にあるフライトスケジュールを必ず記入してください。
*植毛部位：
*複数選択できます。（コントロールキーを押しながら選択して下さい。）
*第一植毛希望日 ： （例2003/6/11）
*第二植毛希望日 ： （例2003/6/12）
* 訪タイ予定日： 希望日
確定日
未定
滞在延長： しない する
* 希望出発空港名： 成田空港 関西空港 中部空港 福岡空港 新千歳空港
仙台空港 那覇空港 新潟空港 新潟空港 その他
■ご自分で航空券を手配される方はご記入ください。■
特別な事情があり航空券を自分で手配する方はご記入下さい。（ 当社のパッケージをご利用に場合は未記入で結構です。）

ご自身で航空券を手配する
理由をお聞かせ下さい。
利用航空会社と便名： 航空会社名： 便名：
バンコク到着予定時間：
帰国予定日： （例2003/6/30）/ 帰国便名：
ご自身で航空券を手配する場合で、到着や出発時間が早朝（08;00前）や深夜（24：00以降）の場合は送迎費用の割増料金として10,000円
を頂戴いたします。

お申込者の情報
*お名前（漢字）： *パスポートと同じ名前でお願いします
*ふりがな（ひらがな）：
*お名前（ローマ字表記）：
*年齢/性別：
歳  男性 女性 
*生年月日： 例：1970-10-10　
ご職業：
*貴方のメールアドレス ：
*貴方のメールアドレス（確認） ：
半角英数字であることが必要です。

*郵便番号：
*ご住所：
*連絡先電話番号（携帯がベター）：
*緊急連絡先氏名：
*緊急連絡先電話番号：
*緊急連絡者の年齢/性別：
歳 必須 男性 女性 必須
ご紹介キャンペーン（ご紹介キャンペーン利用者のみご記入ください。）
紹介プログラムを利用する場合は当TCMICをご利用になったことがある方からの紹介が必要です。それ以外の場合は紹介プログラムが適用できませんので、ご了承ください。

ご紹介者名：
ご紹介者のメールアドレス：
未記入ですと、紹介プログラムは利用できません。
紹介者との関係：





通信欄
延泊希望： なし あり 泊　*6,000円/泊となります。
ゲーム機レンタル（50バーツ/日）： NINTENDO DS （THE　トランプソフト+地球の歩き方タイ編付き）
DVDプレーヤーレンタル（50バーツ/日）：

レンタルする

自分の好きな映画などを持参して退院後に暇つぶしにゆっくりと鑑賞できます。
【お願い：DVDメディアは自分でお持ちください。見たい映画や見損なったテレビ番組などを録画してDVDに入れてお持ちになれば暇な時間を有意義に過ごせますので、お勧めです。】

変圧器200V→100V（100W　30バーツ/日）：

 レンタルする
リクエスト：
お願い
もし2日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
サイト内のフォームから上手く送れない場合はこちらからお申し込み下さい。


無断使用禁止
opyright(c) 2002-2006Thai Cosmetic＆Medical Information Center . All rights reserved.　powers by　J Web Creation Co., Ltd